Si on ne comprend pas pourquoi on a de l'acné, on ne sait pas comment s'orienter dans le traitement. Il existe deux causes majeures d'acné :

L HYPERANDROGENIE

La fabrication un peu trop excessive d'hormones masculines (ou l'utilisation de médicaments proches des hormones masculines) donne de l'acné.

Les hormones masculines vont sur les glandes sébacées de la peau, activent la fabrication du sébum. Les pores se dilatent. Les glandes s'enflamment et sont victimes d'une attaque bactérienne qui favorise l'apparition de pustules rouges qui démangent...et c'est l'acné que vous connaissez bien.

Dans quels cas, une femme subit -elle une hyperandrogénie ?

Lorsqu'elle est porteuse d'ovaires micropolykystiques, par exemple.

Les ovaires micropolykystiques fabriquent trop d'hormones masculines et on retrouve une SOPK :

à la post puberté, c'est totalement physiologique, les ovaires travaillent mal au tout début de notre vie génitale et puis, le temps passant, cela s'arrange. Les ovaires apprennent à mieux travailler, les ovulations sont plus régulières et les hormones masculines sont moins secrétées.

Hélas, il existe des femmes qui conserveront des ovaires micropolykystiques bien au delà de la puberté : il s'agit d'une SOPK maladie qui dure jusqu'à la quarantaine. C'est héréditaire : il existe des familles à SOPK

La SOPK peut être iatrogène, c'est à dire provoquée : l'exemple le plus évident est le port du DIU. Un DIU fait mal fonctionner les ovaires, car il existe une inflammation liée au port d'un corps étranger. Les ovaires dysfonctionnent et c'est pour ça que le DIU est contraceptif mais cette dysfonction a un prix : l'hyperandrogénie...et donc l'acné.

Comme vous le voyez l'hyperandrogénie ne se résume pas à quelques ennuis passagers à l'adolescence mais peut affecter des femmes plus âgées.

Il existe une dernière cause, elle aussi iatrogène, d'hyperandrogénie : celle due à la prise de médicaments proches des androgènes. Toutes les pilules de première et deuxième générations ont des progestatifs qui sont proches des androgènes...et qui donnent moins de phlébite que ceux qui sont plus loin des androgènes, voire qui sont anti androgènes.

Donc, si vous voulez diminuer le risque de phlébite, il faut utiliser un progestatif proche des androgènes donc risquer une acné mais si vous voulez effacer une acné , vous serez contrainte d'utiliser des progestatifs anti androgéniques comme Androcur ( Diane) et la Drospirenone ( Jasmine)....qui donnent plus de risques de phlébite.

Je ne le répéterai jamais assez : il n'existe aucune pilule qui soigne l'acné à 100% et qui n'a pas de risque de phlébite à son actif.

L'hyperandrogénie provoquée par certains progestatifs est combattue par les hormones féminines de la pilule. Plus la pilule contient d'hormones féminines, plus elle a un climat oestrogénique, meilleure elle sera sur la peau. Voila pourquoi Trinordiol qui contient peu de progestatif androgénique et pas mal d'hormones féminines est moins acnéique que sa petite soeur Leeloo, qui contient les mêmes composés que Trinordiol mais pas avec le même dosage : les 20 gammas de Leeloo sont insuffisants pour lutter contre l'action androgénique du progestatif , le Levonorgestrel.

Voila aussi pourquoi la vieille pilule Stediril avec son vieux progestatif de première génération est utile contre l'acné car elle contient 50 gammas d'oestrogènes de synthèse. C'est la seule pilule qui contiennent autant d'hormones féminines mais c'était la seule pilule que nous avions en 1970 pour traiter l'acné ...et nous voila 40 ans plus tard à devoir la represcrire !

Il existe des traitements à base de plantes pour combattre le mauvais fonctionnement des ovaires ainsi que des soins homéopathiques mais les résultats sont plus lents à se voir qu'avec une pilule à climat oestrogénique.

LA FRAGILITE DE LA PEAU

Il existe des femmes qui ont une peau très fragile qui ne supporte pas la pollution atmosphérique actuelle. Des nano particules de diesel bouchent les pores de notre peau créant une acné qui n'a rien à voir avec une quelconque hyperandrogénie.

Voila pourquoi il existe des acnés bien au delà de la puberté !

Androcur est un médicament qui agit au niveau du pore, au niveau de la glande sébacée, l'empêchant de s'enflammer. Androcur est un soin dermatologique !

Il est souvent irremplaçable dans un soin de peau complet.

Bien sûr, il existe beaucoup de soins de peau à base de phytothérapie, de rubozinc, de crèmes locales. Pour des acnés légères, c'est parfait. On peut aussi utiliser ponctuellement du Keracnyl : c'est un anti pousse bouton à appliquer sur le bouton dès que l'on sent que l'on va bourgeonner.

CONCLUSION

La fragilité de la peau se soigne assez bien avec des soins dermatologiques et pas des soins hormonaux sauf quand l'acné est très sévère : là le roaccutane dangereux est souvent irremplaçable suivi d'un traitement hormonal antiacnéique.

L'hyperandrogénie peut aussi diminuer avec homéopathie , phytothérapie et exclusion de tout médicament androgénique. Mais dans des hyperandrogénies majeures compliquées d'une fragilité de la peau, on peut se retrouver avec des acnés qui mangent tout le visage. Par ailleurs, l'hyperandrogénie donne aussi des chutes de cheveux au niveau des tempes et une pousse de poils au niveau du visage  : duvet sur le lèvre supérieure, poils sur le menton, favoris. ...et même barbe. J'ai deux patientes "femmes à barbe" qui sont obligées de se raser ! C'est terrible pour elles et pour toutes celles qui ont des boutons sur le visage qui nuisent à l'estime de soi.

La présence d'acné sur le visage d'une candidate à un emploi peut faire rejeter son embauche. C'est triste mais la société nous demande la perfection ...et nos politiques nous refusent les moyens d'aller vers cette perfection exigée. Nous sommes en pleine schizophrénie.

Toutes les femmes ne sont pas à risque de phlébite et beaucoup peuvent prendre la pilule oestroprogestative sans souci pendant des années.

En trente ans de pratique médicale, j'ai vu cinq phlébites du mollet arriver sous pilule ....Heureusement, aucune de mes patientes n'a fait une phlébite cérébrale.

Cependant pour celles qui sont à risque, la pilule est dangereuse aussi bien la deuxième génération que les suivantes.

Bien sûr les troisièmes générations sont deux fois plus risquées que les deuxièmes générations, voilà pourquoi on doit privilégier une deuxième génération, voila pourquoi nous sommes contraintes de prescrire une deuxième génération en première intention ...

Pourquoi la pilule est dangereuse ?

Les hormones féminines augmentent les risques de phlébite en agissant sur les facteurs de coagulation que ces hormones soient naturelles comme dans Qlaira ou artificielles comme dans Trinordiol. Seules les hormones naturelles par patch ou gel n'augmentent pas les facteurs de la coagulation.

Les progestatifs très proches des androgènes augmentent moins les risques de phlébite (le Levonorgestrel des deuxièmes générations) que des progestatifs loin des hormones masculines ( Desogestrel , Drospirenone).

Seul le Luteran (acetate de chlormadinone) est un progestatif assez loin des androgènes mais  sans aucun risque sur la coagulation. Malgré tout, sur l'acné , il est moins actif qu'un antiandrogène vrai ( Androcur) ou que la Drospirenone de Jasmine.

Lorsque nous voyons une patiente pour la première fois , l'interrogatoire est PRIMORDIAL pour déceler une prédisposition génétique sous jacente .

L’interrogatoire est l’étape la plus importante dans l’administration de la pilule et il se doit de rechercher une notion de phlébite ou d’embolie chez un parent proche, l’antécédent au premier degré étant le plus significatif. Cette donnée n’est pas facile à recueillir chez les ados pas toujours au courant des événements familiaux et qui ne souhaitent pas poser la question à leurs parents pas au courant de leur
jeune vie sexuelle.
Un respect sans faille des contre-indications est une nécessité, la surveillance biologique est une fausse sécurité car il n’y a pas de marqueurs permettant de prévoir en routine un accident veineux en l’absence d’antécédent familial. Enfin, si ces marqueurs existent mais ils ne dépistent que 90% des anomalies prédisposant à une phlébite grave. Cela vaut quand même la peine de faire un bilan de coagulation mais, attention, ce bilan n'est valable que sans pilule ou sous Luteran . Si le bilan est fait sous pilule ordinaire, il sera faussé en mal et donc ininterprétable. Voici ce qu'il faut demander

TP

TCA

Dosage protéine C et S

Antithrombine III

Recherche résistance à la protéine C activée

Mutation du facteur V de Leyden

Mutation G20210A du facteur II

La prévalence des anomalies constitutionnelles dans la population générale est estimée à 1 pour 5 000 pour l’antithrombine et la protéine S, 1 pour 3 000 pour la protéine C; elle est franchement plus élevée pour la mutation du facteur V, de l’ordre de 3  à 7 % de la population en Europe, avec de vrais écarts selon les
pays (plus élevée en Suède qu’en Grèce), la plupart des sujets  étant hétérozygotes pour la mutation, l’homozygotie n’atteignant que 0,02 % des femmes [1/5 000]). Seules 50 % des femmes porteuses d’une anomalie feront un accident thromboembolique veineux (TEV) dans leur vie – le plus souvent avant 50 ans —et toutes les anomalies n’ont pas la même importance, les plus significatives étant le déficit en antithrombine, la résistance à la protéine C et la mutation du facteur II.

Mais il faut prendre en compte dans la genèse d’une thrombose, une notion multifactorielle avec association des anomalies entre elles ou avec d’autres facteurs comme le tabagisme et la pilule.

Seules 20 % des patientes développant un épisode thromboembolique sous pilule ont une pathologie de la coagulation, thrombophilie héréditaire surtout dont la plus caractéristique est la mutation Leyden du facteur V. Chez une femme non
traitée, porteuse de l’anomalie du facteur V de Leyden et qui  ne prend pas la pilule, le risque est estimé en moyenne à 80 cas pour 100 000/an. Le risque de thrombose veineuse sous OP pour une porteuse hétérozygote de cette mutation est de 35, il atteint 200 en cas d’homozygotie.

Il existe donc des phlébites

qui surviennent sans pathologie de la coagulation

qui surviennent sur une pathologie de la coagulation inconnue de la patiente

Il n'existe aucun bilan sanguin à faire en routine qui décèle TOUTES les anomalies de la coagulation. Le bilan que l'on peut proposer à faire dans un laboratoire en ville, sera imcomplet, donc faussement rassurant. Un bilan de la coagulation prescrit par votre médecin n'a de valeur que s'il est positif. Négatif; il n'élimine pas d'autres causes de coagulopathie, causes qui ne peuvent se rechercher qu'en laboratoire hospitalier en hospitalisation de jour....et il y a trois mois d'attente pour une consultation spécialiséee dans ce domaine !

Voila pourquoi nous devons être vigilantes lors de la première prescription de pilule : est-ce que ma patiente est à risque de faire une phlébite , oui ou non ? Et c'est l'interrogatoire sur les antécédents familiaux qui me donne la réponse, car les anomalies de la coagulation sont, le plus souvent, héréditaires et donc, s'il y a anomalie, on retrouve des antécédents de phlébite chez les ascendants. La phlébite chez un père ou un oncle doit nous alerter particulièrement sur un risque génétique car les hommes ne font pas de phlébites sauf prédisposition génétique.

Comme la recherche des anomalies de la coagulation est difficile, coûteuse et ne se fait pas en routine, lorsqu'une me patiente me signale des antécédents familiaux de phlébite, je la considère comme à risque même si je n'ai pas en main son bilan hématologique complet qui demande une demi journée d'hospitalisation en service d'hématologie et je fais comme si elle avait déjà fait une phlébite et lui prescris la contraception des femmes ayant eu une phlébite ( la contraception  des femmes ayant fait une phlébite sera le sujet de mon prochain billet)

Bien sûr, il faut tenir compte de l'état veineux mais la présence de varices n'est pas signe de future phlébite.

Le tabac doit faire exclure la pilule oestroprogestative surtout chez les femmes de plus de 30 ans mais, là, ce sont aussi les thromboses artérielles que l'on craint.

Conclusion :

Les phlébites sont rares mais leur fréquence augmente avec la prise d'un oestroprogestatif : toutes les pilules sont à risque notamment celles dont le progestatif est le plus éloigné des androgènes.

Seul l'acetate de chlormadinone tire son épingle du jeu et la pilule Belara qui contient ce progestatif est moins nocive que des deuxièmes générations comme Adepal ou Leeloo. Cependant, moins nocive ne veut pas dire pas nocive du tout. Belara contient des oestrogènes de synthèse qui sont délétères sur la coagulation (mais toutes les pilules oestroprogestatives sont dans ce cas).

Si on souhaite zero risque, il ne faut pas prendre une pilule avec des hormones féminines per os , naturelles ou non, mais de l'acetate de chlormadinone contenu dans Luteran . J'ai vu un cas de phlébite sous Cerazette et un cas sous Mirena, donc ces progestatifs purs ne sont pas aussi innocents que le Luteran. Disons qu'avec les progestatifs purs on diminue considérablement les risques de phlébite par rapport aux oestro progestatifs mais on ne les écarte pas obligatoirement.

Nous verrons dans mon prochain billet quelle contraception proposer aux femmes ayant fait une phlébite ou ayant des risques d'en faire une.

Ca y'est , c'est officiel : Diane 35 va cesser d'être commercialisée le 21/05/13

L’ANSM a décidé de suspendre l’AMM de Diane 35 et de ses génériques. Cette suspension prendra effet dans un délai de 3 mois, soit le 21 mai 2013.

Dans l'immédiat, il est demandé aux prescripteurs de cesser d'initier ou de renouveler tout traitement par Diane 35 ou ses génériques et aux pharmaciens de renouveler la dispensation de ce médicament pour la durée la plus courte possible, compatible avec la possibilité pour la patiente de consulter un médecin ou une sage-femme

En attendant, il est recommandé aux pharmaciens de ne délivrer que la dose minimale prescrite ...mais on peut prescrire encore jusqu'à cette date....même s'il est recommandé de ne pas le faire.

Donc , en pratique, on se retrouve comme en 1980 , pire même puisqu'à l'époque il existait la pilule Ovanon, très riche en oestrogènes, donc super pour soigner l'acné (et aussi la libido, c'était LA pilule des femmes en panne de désir sexuel) . Cette pilule a été jugée pas suffisamment fiable, trop riche en hormones et a disparu au profit de pilules modernes de troisième et quatrième génération....qu'on ne peut plus prescrire en 2013.

Il va falloir faire avec son acné. L'ANSM recommande des soins dermatologiques en lieu et place de Diane.

Quand vous allez à la rubrique dermatologie de l'ANSM, soins d'acné , recommandations, vous voyez qu'il n'y a rien de neuf. Toujours des lotions, du rubozinc, des soins cosmétologiques. Ah si, quelque chose de très important que je soupçonnais : les résistances des microbes de notre organisme soumis aux cures antibiotiques prolongées à visée anti acnéique , augmentent. Il est impératif de ne jamais prendre des antibiotiques per os ou même locaux plus de trois mois sous peine de démolir votre organisme ...et celui de vos voisins car les souches qui deviennent résistantes sur votre peau passent de main en main à votre entourage. J'ai de jeunes patientes qui sont sous antibiotiques prescrits par leur généraliste depuis plus d'un an afin de les guérir d'une acné qui ne part pas sous OP classique. Bonjour les dégâts !

JUSTE APRES LA PHLEBITE

Aucune contraception fiable n'est autorisée ....sauf le DIU au cuivre , mais avec des précautions.

Il n'est pas raisonnable de prescrire des hormones, même microprogestatives, juste après la phlébite quand la patiente est encore sous anti coagulant.

Toute pilule progestative pure même microdosée ne doit être proposée qu'à distance de l'accident thromboembolique .

Le DIU au cuivre peut être une alternative mais, sous anti coagulants, les règles sont abondantes donc avec un DIU au cuivre, il va y avoir majoration du flux et il est interdit d'utiliser Exacyl pour diminuer le flux menstruel ! Il faut proposer Ponstyl, un antiinflammatoire, 2 cp matin midi et soir et , bien sûr, ne poser qu'un DIU short comme le NT 380 short ou le Mona Lisa ML cu 375 short (mais que je ne pose pas car il a plus tendance à tomber que le NT 380)

Bien sûr, les préservatifs, le moniteur d'ovulation sont des alternatives mais leur fiabilité contraceptive est inférieure à celle du DIU

A DISTANCE DE LA PHLEBITE

Toutes les contraceptions OESTROPROGESTATIVES sont CONTRE INDIQUEES DEFINITIVEMENT, que cette contraception soit un patch, un anneau , une pilule aux hormones naturelles ....

Toutes les contraceptions progestatives microdosées sont autorisées

Nexplanon

Cerazette

Microval

Mirena

Les contraceptions macroprogestatives ne sont pas autorisées ( Lutenyl, Surgestone) sauf Luteran car il s'agit d'acétate de chlormadinone et des études très documentées prouvent l'innocuité de cette molécule sur les facteurs de coagulation

Dans l’étude cas-témoins conduite à l’Hôtel-Dieu par J. Conard [7] chez 204 femmes à risque de TEV, il n’a pas été observé d’augmentation du
risque chez les 102 femmes ayant reçu de l’acétate de chlormadinone (OR = 0,8 [0,2-3,9]).

Le DIU au cuivre a une place de choix lorsque les anticoagulants ont été arrêtés.

Attention, toute jeune femme qui souhaite porter un DIU doit avoir un bilan négatif des IST avant la pose : pas de chlamydiae ni dans l'endocol, ni dans les urines ni dans les trompes (sérologie chlamydiae négative ). Il n'est pas question de provoquer une salpingite en posant un DIU et ainsi de diminuer la fécondité de nos patientes . La contraception doit être réversible ...pas définitive

Quand la patiente prend toujours des anticoagulants, le DIU Mirena a toute sa place (et toujours avec les mêmes précautions vis à vis des IST).

La stérilisation définitive est la solution pour toutes celles qui approchent la quarantaine et ne veulent plus d'enfants. Le procédé Essure est à recommander car il n'y a pas d'anesthésie générale ni de coelioscopie . Je rappelle que ce procédé qui vise à déposer des ressorts dans les trompes ne doit être proposé qu'aux femmes qui n'ont pas de règles spontanées douloureuses sinon c'est l'horreur : les ressorts qui sont des corps étrangers, augmentent la dysménorrhée.

Une LDT laisse les règles telles quelles voire même en augmente un peu le flux donc pas de LDT chez une femme porteuse d'un fibrome ou d'une adénomyose. C'est là que le Luteran qui soigne les fibromes et l'adénomyose a une place de choix.

ET SI UNE PHLEBITE SURVIENT AVEC UNE CONTRACEPTION PROGESTATIVE ?

Cela arrive. J'ai une patiente qui a fait une phlébite le premier mois de pose de son Mirena et une autre sous Cerazette

Il faut arrêter toute contraception hormonale par précaution et proposer une contraception naturelle, un DIU au cuivre ou une stérilisation tubaire.

Lorsqu'il existe une maladie génétique prédisposant aux accidents thromboemboliques, j'insiste sur l'innocuité de Luteran et je ne prescris pas d'autres contraceptions progestatives. Dans les antécédents d'embolie pulmonaire, lorsque la patiente ne souhaite pas ou ne peux pas porter un DIU ( endométriose, antécédent de salpingite), je ne prescris que Luteran.

Conclusion

Après une phlébite ou une embolie pulmonaire, il faut privilégier une contraception sans hormone.

Lorsque ce n'est pas possible , il vaut mieux, par sécurité, prescrire du Luteran. C'est le progestatif qui permet d'éviter les récidives et qui a une efficacité contraceptives à 100%. Pas mal non ?

Enfin une bonne nouvelle pour toutes celles qui voudraient arrêter les hormones et n'osent pas ou ne veulent pas ou ne peuvent pas porter un stérilet : le diaphragme Caya.

Il s'agit d'une cape cervicale très facile à placer dans le vagin avant les rapports sexuel.

On met du gel spermicide de la marque Caya dans la cupule de la cape cervicale, on la plie dans ses doigts et on l'enfile dans le vagin comme un tampon.

Une fois en place, on ne sent plus sa présence et le partenaire ne remarque rien.

C'est aussi très pratique pour toutes les femmes au col fragile, porteur d'un ectropion et qui saignent pendant les rapports. Avec Caya, le sang du col est retenu dans la coupelle et le partenaire n'est pas perturbé par des saignements intempestifs.

Ce diaphragme a une seule taille qui convient pour 98% des femmes .

Il n'est prescrit que sur ordonnance et il doit se commander à la pharmacie . Ce n'est pas remboursé et le prix tourne autour de 34 euros . On le lave à l'eau et au savon doux. On le garde au moins six heures après le ou les rapports et on peut le mettre en place jusqu'à deux heures avant le rapport.

Il existe des contre indications :

pas dans les six semaines du post partum

pas chez les femmes présentant une descente d'organes ou prolapsus, car il ne tiendrait pas en place.

Son efficacité est équivalente au préservatif masculin.

Cela vaut le coup de connaître cette alternative au moment où on reparle des dangers vasculaires de toutes les pilules oestro progestatives et pour toutes les nullipares qui, ayant fait une infection à chlamydiae , hésitent à hypothéquer leurs chances d'être spontanément enceintes plus tard en posant un DIU qui risque de réveiller l'infection et de la faire flamber.

C'est une contraception qui coûte beaucoup moins cher que le moniteur Clearblue mais il faut être à l'aise avec son corps pour poser facilement sa cape. Ce n'est donc pas adapté aux femmes souffrant de vaginisme ni à celles qui ne supportent pas les tampons.

Il existe une nouvelle contraception naturelle qui suscite pas mal d'espoir : le moniteur d'ovulation Clearblue.

Mais en lisant la notice d'emploi, je me demande si cela va être si évident d'utiliser cet appareil.

Il s'agit d'un miniordinateur qui est capable de mesurer les oestrogènes et l'hormone hypophysaire LH , responsable de l'ovulation, qui se retrouvent dans vos urines tous les matins.

A priori, tout est simple : on fait pipi sur une bandelette, on place la bandelette dans une fente de l'appareil . Cet appareil mesure le taux de nos hormones. Quand ils sont bas, l'ovulation est loin, c'est un jour vert. Au fur et à mesure que l'on s'approche de l'ovulation, le taux de ces hormones augmente,  et lors du pic de LH , ce sont les jours rouges,  jours autour de l'ovulation.

Le Moniteur de Contraception Clearblue inclut un appareil à écran tactile et des bâtonnets de test. Ces derniers permettent de mesurer la concentration d'hormones dans votre urine. L'appareil analyse le bâtonnet, enregistre les résultats et s'appuie sur ces informations pour vous indiquer quelles sont les périodes au cours desquelles vous pouvez avoir des rapports sans utiliser de contraceptifs (jour vert)* et celles où vous risquez de tomber enceinte (jour rouge).

Seulement, il faut des conditions importantes pour utiliser le moniteur.

Avoir des cycles entre 23 et 35 jours

Pas d'utilisation à la suite de l'arrêt d'une pilule : il faudra attendre au moins deux mois et des cycles réguliers

Pas d'utilisation si on prend des antibiotiques contre l'acné

Pas d'utilisation en préménopause quand on commence à ressentir les premières bouffées de chaleur

Pas d'utilisation pendant l'allaitement

Pas d'utilisation si on souffre d'OPK (quelle femme sait avec certitude si elle a des ovaires polykystiques ?)

Difficultés d'utilisation si on a des horaires variables de lever, si on a envie de faire pipi dans la nuit ....

Et, surtout, précision très importante, pas d'utilisation si ON NE VEUT ABSOLUMENT PAS DE GROSSESSE

Cette restriction m'inquiète mais j'en comprends le sens quand la notice indique que le moniteur n'est efficace qu'à 96% ! Il existe donc 4% d'échec alors que la cape Caya n'indique que 2% d'échec (comme le préservatif)

Est-ce vraiment intéressant d'utiliser une contraception

chère : le moniteur coûte cher à l'achat puis il faut acheter les bandelettes . Le premier mois, il faut utiliser les bandelettes urinaires tous les jours pour que le moniteur vous teste. Ensuite il ne suffit qu'une demi douzaine de bandelettes à acheter tous les mois .

un peu difficile d'accès à qui ne manie pas les derniers appareils technologiques à la mode

et une contraception que l'on doit utiliser tous les mois car si on fait une pause, il faut remettre le moniteur en phase avec vos nouveaux cycles

Voici la notice d'emploi en lien

En conclusion : voici un appareil électronique, un peu difficile d'accès (intellectuel et financier) et avec 6% de taux d'échec. Je ne pense pas que ce moniteur aura un grand avenir.

Il y a vingt ans, un ordinateur nommé Persona était sorti pour distinguer, toujours le même principe de dosage hormonal urinaire , nos périodes d'ovulation et nos périodes d'infécondité. Seule une poignée de mes patientes l'a utilisé puis abandonné. Je crois que le moniteur subira le même sort que son prédécesseur : trop cher , trop compliqué et pas assez fiable. Dommage.

Qu'est-ce que l'Androcur ? C'est un progestatif. Son nom de commercialisation indique sa fonction : Andro pour androgènes et cur pour soigner. Le vrai nom de la molécule c'est Acetate de Cyprotérone.  A noter que le générique vaut le princeps .

L'Androcur soigne l'hyperproduction des androgènes et aussi diminue l'activité des androgènes, secrétés normalement, au niveau du bulbe pileux et de la glande sébacée. Il a donc une double action anti androgénique : en freinant la production des androgènes et en inhibant leur action au niveau des cellules cibles (poils, pores, glandes sébacées, bulbes de cheveux)

L'Androcur a deux indications masculines et une indication féminine

Chez les hommes, l'Androcur à forte dose va diminuer très fortement les hormones masculines impliquées dans

les cancers de la prostate

les pulsions pédophiles

Chez la femme, l'Androcur va empêcher l'hirsutisme , c'est à dire la pousse excessive de poils sur le visage, les seins et au dessus du pubis.

L'Androcur n'a aucune action sur la pousse des poils des jambes et des bras qui ne sont pas sous influence hormonale.

Ça, ce sont les indications qui permettent le remboursement de cette molécule et sa mise sur le marché avec autorisation.

Mais il existe d'autres utilisations d'Androcur qui sont alors "hors AMM" et ne devront pas être remboursées.

L'Androcur est une molécule anti androgène donc très efficace sur toutes les manifestations de l'hyperandrogénie.

Acné et séborrhée

Son action se fait pleinement sentir entre trois et six mois. Parfois, il y a une exacerbation des symptômes le premier mois, il faut savoir être patiente.

Chute des cheveux androgénétique , les golfes qui se forment. Sur la pelade , chute de cheveux généralisée, cette molécule n'est pas efficace mais sur l'hyperséborrhée qui favorise l'étouffement du bulbe et donc la chute des cheveux, l'androcur est efficace.

Il faut compter environ trois mois pour voir son efficacité sur la chute des cheveux.

L'Androcur est un anti gonadotrope puissant : il est donc contraceptif mais ne doit pas être remboursé dans cette unique indication.

Sur la notice d'emploi, il est indiqué :

En association avec un estrogène ce traitement pourra avoir un effet contraceptif.

Voici ce qui se passe dans la réalité (mais n'a pas été étudié) : cette molécule est contraceptive même sans adjonction d'hormone féminine.

LES CONTRE INDICATIONS

• maladies graves du foie, syndrome de Dubin-Johnson, syndrome de Rotor;
• tuberculose et maladies provoquant une altération importante de l'état général avec maigreur extrême (hors cancer de la prostate).
• diabète sévère de type 1 ou de type 2.
• existence ou antécédents de maladies thrombo-emboliques (telles que: infarctus, embolie, formation de caillots de sang à l'intérieur des vaisseaux sanguins).
• dépression chronique sévère.
• anémie à hématies falciformes.
• antécédents de jaunisse (ictère) ou de démangeaisons persistantes durant une grossesse.
• antécédents d'herpès gestationis (affection de la peau caractérisée par la survenue de vésicules pendant la grossesse disparaissant après l'accouchement);
• existence ou antécédent de méningiome (tumeur généralement bénigne du tissu situé entre le cerveau et le crâne). Contactez votre médecin en cas de doutes.
• allergie connue à l'acétate de cyprotérone ou à l'un des autres composants d'ANDROCUR 50 mg, comprimé sécable

LES MEFAITS

• des troubles des règles peuvent être observés; il convient de les signaler à votre médecin.
• inhibition de l'ovulation (c'est plutôt une bonne chose pour la contraception!).
• tension mammaire.
• augmentation ou baisse de la libido.

Chez l'homme et chez la femme:

• variation de poids.
• dyspnée (sensation d'essoufflement, difficultés respiratoires).
• migraines, maux de tête.
• éruption cutanée.
• toxicité hépatique: jaunisse, augmentation des enzymes du foie, hépatites parfois sévères, rares tumeurs du foie.
• très rarement: troubles et accidents thrombo-emboliques (formation de caillots sanguins dans les vaisseaux), aggravation d'une insuffisance veineuse des membres inférieurs, phlébite, embolie pulmonaire, thrombose d'une artère.
• fatigabilité, asthénie et occasionnellement états d'agitation, humeur dépressive peuvent survenir.
• réaction allergique (démangeaisons, urticaire, œdème).
• des cas de méningiomes (tumeur généralement bénigne du tissu situé entre le cerveau et le crâne) ont été rapportés en cas d'utilisation prolongée (plusieurs années) d'ANDROCUR à des doses de 25 mg par jour et plus

Les phlébites ? Ce n'est pas un progestatif anti phlébite comme l'acétate de chlormadinone (Luteran) mais les risques de phlébites ont toujours été indiqués comme faibles à tel point qu'on a prescrit Androcur seul chez des femmes ayant des varices comme contraceptif ! Je n'irai pas jusque là.

Les méningiomes ? Le risque serait possible sur de très longues périodes de prise d'Androcur à partir d'1/2 cp . Il serait donc très intéressant de faire des études sur l'effet contraceptif d'1/4 de cp plutôt que de prescrire cette dose ...au petit bonheur la chance, en se disant que si 2 mg d'Androcur de Diane sont contraceptifs , 12. 25 mg ( =un quart de comprimé d'Androcur) doivent bien l'être !

La rétention d'eau ? Jamais car il s'agit d'un progestatif idem pour la cellulite.

La prise de poids ? Plutôt rare et que chez des femmes prédisposées.

Les tumeurs du foie et les hépatites médicamenteuses ? Comme toutes les hormones.

Voici les méfaits que je rencontre dans la pratique quotidienne:

l'aménorrhée : elle est constante sauf si on ne prescrit qu'1/2 Androcur les dix premiers jours d'une pilule comme Belara

la sécheresse vaginale : elle arrivera immanquablement si on ne prescrit pas des oestrogènes en association

la sécheresse utérine : elle est rare mais très handicapante car elle donne des contractions violentes très douloureuses qui obligent à arrêter le traitement.

Mais il y a tant de bienfaits dans l'utilisation de cette molécule chez les femmes souffrant d'hyperandrogénie générale ou locale qu' Androcur a un bel avenir devant lui.

Il n'existe aucun traitement aussi efficace dans la résolution de l'acné, dans l'arrêt quasi immédiat de la chute des cheveux, dans la diminution de la pilosité du visage.

Bien sûr, il existe des échecs surtout dans l'acné mais , en général, Androcur est efficace particulièrement dans l'alopécie et l'hirsutisme.

Mon prochain billet sera consacré aux différentes posologies possibles de cette molécule.

Voilà comment nous utilisons Androcur:

tout seul pour toutes celles qui ont une contre indication aux hormones féminines

ou avec des oestrogènes

de synthèse comme Ethinyl Oestradiol 50 : 1 cp ou 1/2 cp

ou naturels per os comme Provames 1 ou 2 mg

ou naturels par voie transcutanée : gel Estreva de 1 à 4 doses

Les oestrogènes favorisent l'action anti androgénique d'Androcur et , surtout, empêchent la sécheresse vaginale et utérine liée à ce progestatif puissant.

Combien doit -t-on donner d'oestrogènes ?

Tout est fonction de la patiente.

Les oestrogènes favorisent les migraines, la cellulite et les mastoses. Donc si vous êtes à risque pour une de ces trois pathologies, vous devez pendre le minimum d'oestrogènes : une pression de gel (oestrodose ou estreva) ou un comprimé de Provames 1 mg ( ou Oromone 1 mg ou Progynova 1 mg ou Estreva 1/2 cp)

Vous pouvez aussi vous passer d'oestrogènes.

Mais les oestrogènes sont aussi indispensables pour l'équilibre féminin : ils évitent la sécheresse vaginale et tissulaire, la décalcification osseuse et ils potentialisent l'action anti androgénique d'Androcur .

Vous voyez que c'est tout un art la prescription d'Androcur !

Il faut parfois savoir modifier les posologies en fonction des réactions du corps. Certaines de mes patientes utilisent Androcur 1 cp et Oromone 2 vingt jours sur trente depuis quinze ans et avec bonheur : aucun effet secondaire. D'autres ont du interrompre le traitement au bout de trois ans car il leur donnait de violentes contractions utérines , il était trop fort .

Chaque patiente est différente et il faut s'adapter à la patiente et savoir modifier le traitement dans le temps. Il est cependant indispensable de ne donner que la dose minimale efficace. Par ailleurs, s'il est très facile de doser les comprimés, il est bien plus difficile de doser le gel car certaines peaux font barrière au produit. Pour certaines femmes , l'application d'une dose de gel ne conduit qu'à des doses de produit infimes dans le sang  car leur peau fait barrière. Pour d'autres une dose de gel et c'est déjà trop. Il faut donc revoir ses patientes et bien les écouter et bien les examiner pour savoir si la dose de gel prescrite est bien la bonne.

LA PRESCRIPTION

Elle ne se fera qu'après avoir écarté toutes les contre indications et effectué un bilan sanguin qui sera renouvelé tous les trois ans minimum.

Elle se fera à la dose minimale efficace : 1/ 2 cp vaut mieux qu'un comprimé et en association avec des hormones féminines en gel pour toutes celles ayant HTA, triglycérides ou consommant du tabac, en comprimés pour les autres.

Et ce 20 jours sur 30 pas forcément 20 jours sur 28 . Mais ce n'est pas facile de faire les 10 jours d'arrêt, c'est plus pratique 8 jours.

On peut diminuer encore la dose d'Androcur sans en diminuer l'efficacité en associant 1/ 2 cp d'Androcur les dix premiers jours d'une pilule contraceptive.

Seulement quelle pilule ? Je trouve aberrant de prescrire de l'Androcur pour contrarier l'effet andogénique du Levonorgestrel. Autant ne pas prescrire une pilule au Levonorgestrel ! En revanche, il peut être judicieux de prescrire temporairement 10 jours d'Androcur pour effacer l'effet rebond lorsque l'on passe de Diane à Qlaira ou Nuvaring qui ont des progestatifs pas aussi délétères que le Levonorgestrel sur la peau et qui pourront prendre le relais de Diane.

Je rappelle que Zoely contient du Lutenyl qui favorise l'acné et que Belara contient un progestatif peu acnéique et qui ne donne aucun risque de phlébite. Il me semble du bon sens de prescrire Belara plutôt que Zoely ou Leeloo en relais de Diane quitte à rajouter de l'Androcur à dose dégressive pour éviter l'effet rebond.

Je rappelle aussi qu'Androcur n'a qu'un effet suspensif sur l'hyperandrogénie.

A l'arrêt de cette molécule, l'hyperandrogénie reprend sauf ...à l'approche de la ménopause où cette hyperandrogénie diminue très fortement.

Androcur est contraceptif à partir de quelle dose ?

Nous n'en savons rien car aucune étude n'a été pratiquée pour le savoir. Et auccune étude ne sera pratiquée dans l'avenir. Dans tous les pays , sauf la France, Diane est utilisée en contraception et dans un pays , il existe la mention "effet contraceptif". Donc, avec 2 mg d'Androcur potentialisé par 35 mg d'ethinyl oestradiol, la contraception est assurée . Si on veut retrouver Diane , il faut 1/2 cp d'ethinyl oestradiol ( 25 mg) couplé à 1/8 de cp d'Androcur un jour sur deux. Si vous voulez vous lancer dans cette posologie, à vous d'assumer les risques d'une éventuelle grossesse. Idem si vous voulez prendre 1/4 d'Androcur un jour sur deux avec Provames 2, alors que votre médecin vous a prescrit 1 cp entier. Nous, nous prescrivons ce qui nous semble valable mais vous êtes libre de descendre à la dose minimale de Diane . Nous ne pouvons pas l'écrire sur nos ordonnances : beaucoup trop dangereux si vous avez une grossesse non désirée sous cette association, nous serons directement amenés au Tribunal et nous ne pourrons nous défendre, même si , en théorie, ces petites doses doivent être contraceptives en raisonnant avec du bon sens. Mais le bon sens , ce n'est pas la Loi. Seules les preuves scientifiques comptent et des preuves, il n'y en a pas et il n'y en aura jamais car le labo est trop exsangue financièrement pour mener des études coûteuses qui ne serviront qu'à une poignée de patientes Françaises puisque les autres pays n'ont pas interdit Diane.

CONCLUSIONS

Vous craignez un risque veineux (phlébite , embolie, thrombose veineuse cérébrale) ? N'utilisez qu'Androcur seul ou avec du gel Estreva( entre deux et quatre doses par jour).

Vous craignez un risque artériel (AVC, artérite, infarctus) ? Faites pareil.

Si on associe Androcur avec des oestrogènes per os on garde un léger risque vasculaire veineux (et artériel uniquement pour les fumeuses  ).

Si on associe Androcur à de toutes petites doses avec une pilule aux oestrogènes naturels comme Qlaira , on garde des risques veineux , faibles mais certains.

Si on associe Androcur à de toutes petites doses à une pilule aux oestrogènes de synthèse ( Belara, Trinordiol, Leeloo) , on se retrouve avec les mêmes risques que Diane .

Si on associe Androcur à de toutes petites doses à Nuvaring , on se retrouve comme sous Diane ou presque, question risques veineux.

Toute pilule oestroprogestative est à risque de phlébite même si cela fait dix ou quinze ans qu'on la prend sans problème. Bien sûr, ces risques sont infimes quand on n'a personne dans sa famille ayant fait une phlébite, qu'on ne fume pas et qu'on a un poids normal, mais ils existent.

Seulement, en prenant une pilule comme Trinordiol, si vous faites une phlébite, votre médecin ne sera pas inquiété. Mais si vous faites une phlébite sous une association Qlaira Androcur qui est hors AMM, le médecin risque gros. Voila pourquoi vous aurez les plus grandes difficultés à trouver un médecin , même un gynécologue, qui acceptera de prendre des risques pour soigner votre peau. Les dermatologues et les endocrinologues sont plus à l'écoute des problèmes liés à l'hyperandrogénie et ils ont l'habitude de manier Androcur .

Attention, Androcur ne doit pas être remboursé quand il est utilisé

pour combattre l'acné

pour combattre l'alopécie

Il n'a d'autorisation de remboursement que dans les soins de l'hirsutisme .

Ne soyez pas surprise si votre médecin ajoute NR (non remboursé ) à la fin de l'ordonnance d'Androcur.

Heureusement pour les femmes acnéiques , Triafemi et sa copie Tricilest vont être bientôt ??? (le labo n'est pas en mesure de fournir une date )de retour dans les pharmacies. Le retrait est temporaire et n'est pas lié à une quelconque volonté du gouvernement de retirer du marché les pilules 3G;

Je rappelle que ces pilules sont les moins nocives des 3G question phlébite et les plus performantes des 3G question acné , pilosité et chute de cheveux.

Cilest, je l'utilise dans les spottings sous pilule à 30 gammas : cela marche parfois.

Le Nuvaring doit être considéré pour les risques vasculaires comme une 2G (au moins) ou une 3G (au plus) , les études européennes sont discordantes à ce sujet

Ce qui veut dire en pratique que le Nuvaring a les mêmes contre indications que les pilules oestroprogestatives du type Leeloo

Ils sont produits par nos ovaires de l'âge de huit ans jusqu'à l'âge de cinquante ans environ.

Certaines femmes fabriquent plus d'oestrogènes que d'autres.

Les SOPK , femmes portant des ovaires microkystiques, fabriquent un peu plus d'oestrogènes que les autres

Les femmes obèses aussi : on s'est rendu compte que des oestrogènes étaient délivrés en petite quantité par la graisse de la cellulite des cuisses.

Certaines femmes fabriquent moins d'oestrogènes que d'autres : les femmes anorexiques, les dépressives profondes, les femmes qui allaitent, celles qui ont des ovaires très paresseux ou sur le déclin avant l'arrêt définitif à la ménopause.

A quoi servent les oestrogènes ? A nous rendre femme, tout simplement.

Grâce aux oestrogènes on a :

du désir sexuel

du plaisir sexuel

de la lubrification vaginale

des seins et une glande mammaire sous tension

moins d'acné sur le visage

moins de duvet

une jolie peau

des cheveux plus fournis

de la bonne humeur

un bon sommeil

Et bien sûr, il faut des oestrogènes pour construire le nid d'un bébé.

Que se passe-t-il quand notre corps fabrique trop d'oestrogènes ?

On a beaucoup de glaire filante, comme du blanc d'oeuf, surtout en milieu de cycle

On a les seins douloureux.

On ballonne.

On fait de la rétention d'eau avec de la cellulite.

On a ses règles en retard, ou en avance, trop longues et / ou trop abondantes

On peut faire un polype de l'endomètre et saigner en dehors des règles.

On a des migraines.

Que se passe -t-il quand notre corps fabrique trop peu d'oestrogènes ?

On dort moins bien.

On a une libido en berne.

Notre vagin se sèche, brûle, s'irrite au moindre frottement.

Notre peau se ride, devient plus flasque.

Nos articulations se rouillent, nos muscles fondent, des nerfs se trouvent pris dans des gangues fibreuses et c'est la névralgie pudendale de la femme âgée.

Nos os se fragilisent car les oestrogènes fixent le calcium sur les os.

Les règles sont courtes voire absentes : en dessous de 70 pg d'oestradiol, les règles ne peuvent survenir même quand on les provoque.

Le nid du bébé ne se forme pas ou n'est pas assez épais pour qu'un bébé s'installe.

Conclusion : les oestrogènes sont indispensables à notre bien être, surtout quand ils sont secrétés en quantité suffisante, ni trop ni trop peu.

Mais cela ne suffit pas à notre équilibre.

En effet les oestrogènes interagissent avec la progestérone.

Quand les oestrogènes sont secrétés en grande quantité, cela n'est pas inconfortable sauf quand la progestérone est à son tour secrétée en deuxième partie de cycle. Comme nous ne fabriquons jamais de progestérone en excès, elle sera toujours insuffisante face à l'excès d'oestrogènes et là, c'est le clash.

Le déséquilibre oestroprogestatif est pire dans ses manifestations que l'excès d'oestrogènes : c'est ce qui provoque l'horrible syndrome prémenstruel avec ballonnements , douleurs des seins, prise de poids, irritabilité.

Par ailleurs, dans les SOPK, les oestrogènes sont certes secrétés en grande quantité mais avec aussi trop d'androgènes et jamais il n'y a suffisamment d'oestrogènes pour contrecarrer les effets néfastes des androgènes sur le duvet, les pores de la peau, l'acné ...

Nous verrons dans un prochain billet comment corriger les excès et les manques d'oestrogènes.

Que faire quand on fabrique trop d'oestrogènes ?

On peut utiliser des soins naturels pour freiner le travail des ovaires : traitement homéopathique ou capsule d'huile d'onagre à prendre de la fin des règles aux règles suivantes.

On peut prendre de la progestérone qui va diminuer le flux des règles, limiter la tension dans les seins.

On peut utiliser la pilule : c'est le moyen de plus efficace pour supprimer les désagréments des OPK . Les règles deviennent régulières, indolores, de quantité normale, la peau perd ses vilains boutons, les cheveux graissent moins ...mais le problème reviendra tel quel à l'arrêt de la pilule. Et puis, si on veut un enfant , la pilule ce n'est pas le top : il vaut mieux utiliser des moyens non contraceptifs pour améliorer le travail des ovaires !

Dans le syndrome prémenstuel qui est un désagrément lié à un conflit entre les oestrogènes , secrétés en trop grande quantité, et la progestérone , jamais secrétée en quantité suffisante, la mise au repos des ovaires de façon "musclée" par du Lutenyl par exemple, pris 21 jours sur 28 , marche remarquablement bien.

Que faire quand on fabrique peu d'oestrogènes ?

On peut utiliser de la phytothérapie : il existe des oestrogènes dans le soja de Ymea, Gydrelle phyto, Menophytea. Beaucoup de médecins pensent que ces oestrogènes peuvent booster un K du sein, moi, je n'ai aucune opinion tranchée sur ce sujet. Le soja ne marche pas sur toutes les femmes : sur les femmes menues , il ne donne aucun résultat.

Il existe d'autres produits sans soja qui se révèlent utiles dans la sécheresse des muqueuses comme Donalis, Elteans, Preservision.

Les crèmes et ovules aux oestrogènes sont remarquables pour traiter la sécheresse vaginale et vésicale ainsi que la névralgie pudendale post ménopausique. Il existait des crèmes à l'estriol très performantes ( Gydrelle Trophicrème, Physiogyne) mais les pharmacies sont en rupture de stock. Il n'existe plus que les gélules de Trophigil et les ovules de Colpotrophine pour le vagin et Colpotrophine crème pour la vulve.

Seule Colpotrophine ne passe pas la barrière muqueuse. Toutes les patientes ayant eu une pathologie aggravée par les oestrogènes comme l'endométriose ne doivent utiliser que Colpotrophine

Dans la névralgie pudendale, il faut un ovule tous les soirs pendant dix jours afin de faire un traitement de choc vaginal.

Colpotrophine ovules est le traitement miracle des cystites à répétition de la femme ménopausée à raison de deux ovules par semaine.

Sinon, pour traiter une sécheresse banale , un ovule tous les deux ou trois jours suffisent.

Attention : la crème Colpotrophine n'est pas suffisante pour prévenir les cystites à répétition car elle ne va pas jusqu'aux parois vésicales. Par contre cette crème est très utile dans le post partum pour permettre une reprise facile de la vie sexuelle .

Cet ovule de Colpotrophine  recoule, c'est assez désagréable. Beaucoup de patientes préfèrent utiliser des crèmes intravaginales à l'estriol qui sont Gydrelle ou Trophicrème ou Physiogyne, avec un point noir : désormais le marché est mondialisé, les femmes des pays émergents veulent se soigner comme les Occidentales ce qui provoque des ruptures de stock fréquentes et fort désagréables. A noter que l'on peut se servir de l'applicateur de Gydrelle pour mettre de la Colpotrophine crème et l'utiliser en application intra vaginale quand on manque de Gydrelle.

Trophigil est aussi à base d'estriol mais , jusqu'à présent, il n'y a pas eu de pénurie sur ce médicament. Il s'utilise sur le long terme à raison d'un ovule tous les deux jours . Comme l'ovule est une petite gélule, cela ne recoule pas.

Tous ces traitements sauf Colpotrophine sont interdits

pendant la grossesse

si on a de l'endométriose

si on a eu un K du sein (aucun problème pour un K de l'utérus opéré)

Attention, il existe de possibles allergies à Colpotrophine et qui peuvent survenir n'importe quand même après des années d'utilisation. L'allergie se manifeste par des brûlures violentes ou des démangeaisons. Le PV ne révèle pas de candida . Je prescris alors une irrigation d'Opalgyne et un mois de Livial...et tout guérit en quatre jours. Après, il faut changer de produit local, bien sûr .

Il existe aussi des échec à Colpotrophine qui sont incompréhensibles : c'est comme si les soins n'avaient pas été apportés : les muqueuses sont fines, brûlantes et recouvertes de pertes blanches un peu glaireuses qui signent l'atrophie. Il est alors indispensable de traiter différemment , par Livial notamment pour faire cesser au plus vite les désagréments.

Dans mon prochain billet, je parlerai des oestrogènes en traitement général.

Il existe des traitements hormonaux à base d'oestradiol, la principale hormone féminine secrétée par nos  ovaires.

Ces médicaments sont soit des comprimés soit des gels en tube ou en patches.

Je vais parler des hormones naturelles délivrée par voie transcutanée. Que ce soit du gel ou un patch, c'est pareil question tolérance et contre indication. Chaque femme choisit ce qui lui semble le plus pratique : du gel qu'on étale sur une partie du corps tous les jours ou un patch que l'on colle sur la peau , donc qui se voit, mais qu'on ne change qu'une fois par semaine.

LE GEL D OESTRADIOL

Il se présente en flacon doseur. Il existe deux produits : Estreva ou  Oestrodose.

Comment l'utiliser ? On appuie sur le haut du flacon qui délivre une dose de gel que l'on étale sur la face interne de la cuisse sur la face interne du bras ou sur le ventre mais jamais sur les seins.

Quand on prescrit une dose de gel, c'est une seule pression, deux doses égalent deux pressions etc. etc. Le gel pénètre tout de suite : on peut se doucher, aller à la mer, faire un câlin à son mari juste après l'application.

Combien de doses ? Cela dépend des femmes, de la pathologie à soigner, des effets secondaires à éviter...

Il n'y a pas d'équivalence exacte avec un comprimé. En gros : quatre doses équivalent à 1 cp d'Oromone 2 Mais c'est en gros car certaines patientes à la peau fine incorporent mieux les hormones que des femmes à la peau plus épaisse. Quand avec quatre doses, on n'obtient pas les résultats escomptés, il faut faire une prise de sang non à jeun et mesurer le taux d'oestradiol dans le sang.

Pour être en forme, pour ne pas faire d'ostéoporose, il faut au moins 70 pg ce qu'apporte un cp d'oromone 2 ou quatre doses mais , parfois, on ne mesure que la moitié ce qui est insuffisant pour vivre confortablement sa vie de femme sauf problème particulier. Il faut donc ou passer à la forme orale ou mettre un patch assez dosé ...et mesurer trois fois l'oestradiol : le jour du patch, trois jours après et six jours après. On fait la moyenne et on regarde si cela s'approche des fameux 70, limite inférieure à ne pas casser.

Mais chez certaines femmes, quatre doses c'est trop : elles ont des migraines ou mal aux seins, il faut alors réduire car on ne peut pas laisser en place un traitement qui fait mal : un bon traitement est celui que le corps supporte au mieux.

Les avantages de la voie transdermique sont nombreux.

Pas d'influence négative sur le coeur, les vaisseaux, les veines, les produits de la coagulation, le foie, la tension, le diabète , le cholestérol, les triglycérides.

On peut donc prescrire le gel à la plupart des femmes et moi je l'ai prescrit en THS  à une patiente ayant fait une embolie parce que porteuse d'un mutation du facteur V de Leyden et ma patiente n'a jamais fait la moindre phlébite sous oestradiol transcutané !

Peut-on en mettre tous les jours ? Oui, même pendant les règles (cela évite les migraines cataméniales) Non , si on a mal aux seins.

Les inconvénients du gel ?

Il peut donner mal aux seins même à toute petite dose chez les femmes qui ont des mastoses. Le problème c'est que le sein est une glande avide d'oestradiol : la moindre dose d'oestradiol est pompée et va directement à la glande mammaire pour augmenter son volume et faire mal.

Oui le gel augmente la taille des adénofibromes et des kystes des seins mais non, il ne donne pas de K du sein. Le risque de K du sein c'est l'association avec un progestatif non naturel.

Fait-il grossir ? Non, jamais et ne donne pas de cellulite.

Soigne-t-il l'acné ? Un peu , il n'est pas très performant à côté de l'oestradiol per os.

Agit-il sur la pousse des cheveux ? Oui , un peu

Limite-t-il la pousse du duvet ? Oui, un peu

Soigne-t-il la sécheresse vaginale ? Bien sûr et il donne un petit (tout petit) coup de fouet à la libido.

Il permet de mieux dormir mais, chez certaines femmes, il énerve.

Comme tous les oestrogènes , il favorise (un tout petit peu) les mycoses mais il empêche le gardnerella et les cystites à répétition.

CONCLUSION

Le gel d'oestradiol  est le complément indispensable d'un traitement progestatif si on veut éviter un manque d'hormone féminine et il a l'avantage de ne donner aucun effet secondaire vasculaire ou cellulitique. Il est à réserver aux femmes fragiles ou aux personnes ménopausées qui souhaitent un traitement naturel de leur ménopause.

Par ailleurs, il est très maniable : on peut augmenter les doses , les réduire , les arrêter quand on en ressent le besoin.

Mais il n'est pas aussi performant que l'oestradiol par voie orale dans les soins de la peau, des cheveux ou la sécheresse tissulaire. Dans l'atrophie de l'endomètre liée à Androcur , par exemple, il répare moins vite l'utérus qui continue à saigner tandis qu'après deux jours d'oestradiol per os , les spottings s'arrêtent.

Mon prochain billet sera consacré aux patches d'oestradiol.

Il existe différentes sortes de patchs

de différentes tailles : le plus petit , grand comme un timbre poste, c'est celui de la marque Vivelledot

de différentes textures : certains sont transparents d'autres ressemblent à un sparadrap comme Oesclim

Il existe différents dosages : on va du 25 au 100. Le dosage moyen est 37.5 ou 50 mais comme je vous l'ai déjà expliqué, tout va dépendre de la facilité de pénétration du produit à travers la barrière cutanée et à chaque femme , son épaisseur de peau.

Comment sait-on si on a le bon dosage ?

Parce que on se sent bien, tous les petits tracas qui vous ont fait venir consulter disparaissent. L'examen clinique montre que le vagin est trophique, que la sécheresse a disparu, qu'un peu de glaire transparente coule du col , que les seins sont normaux .

Il n'est pas nécessaire de pratiquer un dosage hormonal : c'est l'interrogatoire et l'examen clinique qui nous guident.

Si la patiente se plaint de jambes lourdes, de gonflements, de mastose, c'est que le patch est trop dosé, il faut donner un patch au dosage inférieur.

Si la patiente souffre toujours de bouffées de chaleur, de sécheresse vaginale , il faut prescrire un patch au dosage supérieur.

Parfois, on ne comprend pas ce qui arrive : la patiente prend le patch à 100, le maximum et les symptômes gênants de la ménopause sont toujours présents. On demande alors trois prises de sang réalisées à deux jours d'intervalle et on fait la moyenne du taux d'oestradiol obtenu...et on a des surprises. Un patch à 100 ne donne que 40 d'oestradiol pour la semaine et c'est insuffisant . Il faut 70 pour être bien corrigée chez la plupart des femmes , donc le produit passe mal la barrière cutanée et il faut se résoudre à prescrire des comprimés.

Où place -t-on le patch ? Loin des seins et sur une peau qui ne plissera pas dans la journée : au dessus de la hanche, au dessus de la fesse, sur le haut de la cuisse.

Le patch se décolle-t-il ? Non, il tient aux bains, à la douche. Certains laissent une marque noire autour du patch , certains peuvent donner de l'urticaire à l'endroit de la pose : il s'agit d'une allergie à la colle. Vivelledot est mon préféré car il ne parque pas la peau, il est transparent et discret, il ne se décolle jamais et ne donne aucune allergie

Mais il existe d'autres patchs qui sont bien comme Dermestril, Thaïs sept, Estrapatch.

Je trouve Oesclim trop voyant mais c'est une question d'esthétique, il est très performant et adhère bien à la peau.

Les patchs se prescrivent à tout âge de la vie et pas uniquement à la ménopause.

On peut s'en servir comme Estreva gel ou Oestrodose : une fois que l'on connait la dose adéquate d'hormones féminines transcutanées qui correspond à notre patiente, on peut lui proposer un patch équivalent : 1 dose de gel = un patch à 25, deux doses = un patch à 37.5 , trois doses = un patch à 50 et quatre dose un patch à 75 ou à 100.

Les avantages de la voie transdermiques sont évidents sur tout le système veineux et cardiovasculaire

Aucun risque de phlébite , d'embolie pulmonaire, d'infarctus sous hormones naturelles transdermiques . Bien sûr, elles sont contre indiquées après un épmisode récent d'embolie ou d'infarctus mais ce ne sont pas elles qui occasionnent embolie et infarctus.

Elles ne font pas monter ni la tension, ni le cholestérol, ni les triglycérides.

Les désavantages sont liés à la faible efficacité de la voie transdermique pour lutter contre

l'acné

la chute de cheveux

la sécheresse intense procurée parfois par androcur sur le muscle utérin donnant des crampes .

Pour le K du sein ces hormones sont neutres : si vous devez faire un K du sein , vous le ferez , hormones naturelles ou pas mais elles ne déclenchent pas un K du sein , cela a été prouvé chez les femmes ménopausées ne prenant que des hormones par voie transdermique (car hystérectomisée donc plus besoin de progestérone en accompagnement) qui n'ont pas plus de K du sein que la population générale .

Par contre, les hormones naturelles accentuent les kystes des seins, les douleurs des seins et sont parfois impossibles à prescrire , même à toute petite dose, chez des patientes fragiles des seins car elles souffrent tout de suite de mastose .

Sachez aussi que les hormones féminines naturelles (et les autres) n'ont que peu d'impact sur une sécheresse vaginale post ménopausique si le col de l'utérus a été retiré. En effet , ce sont les glandes du col qui fabriquent de la glaire lubrifiante et et sans glande, plus de glaire car le vagin n'a aucune glande

Conclusion

Les patchs rendent les mêmes services que le gel d'oestradiol. Chaque femme a ses préférences : certaines trouvent le gel bien pratique et d'autres , c'est le contraire, donc à nous de proposer ce qui sera le plus apprécié pour que le traitement soit le moins contraignant possible.

Il existe trois marques de comprimés contenant de l'oestradiol : Oromone en 1 ou 2 mg, Provames en 1 ou 2 mg et Estreva en 1.5 mg. Je ne mentionne pas Progynova car c'est un produit qui est la copie de Provames ...mais qui n'est pas remboursé, donc que je n'utilise pas.

LES AVANTAGES

On sait la dose que l'on prend, il n'y a pas de "déperdition" comme avec la voie transdermique.

Certaines patientes ne veulent que des comprimés car c'est plus facile d'utilisation.

Cet oestradiol per os a tous les avantages de l'oestradiol pour palier le manque d'oestrogènes ou accompagner un progestatif puissant.

Il agit très vite.

Il ne donne pas de cholestérol et fait peu monter la tension.

LES INCONVENIENTS

Il donne des triglycérides et fait monter la glycémie des diabétiques

Il modifie les facteurs de coagulation dans le mauvais sens donc il peut donner des phlébites et des embolies.

Il peut faire grossir , donner de la cellulite.

Il peut donner des mastoses aux femmes prédisposées.

Tout seul, il n'augmente pas le risque de K du sein mais accompagné d'un progestatif non naturel, oui, il est délétère sur la glande mammaire.

Il reste un produit dangereux pour les artères des fumeuses.

Il redonne des migraines.

Il potentialise moyennement l'activité anti androgénique d'androcur et mes patientes acnéiques sous androcur et provames sont parfois déçues : l'association marche moins bien que Diane. C'est normal car Diane contient de l'éthinyl oestradiol et cet oestrogène synthétique est plus efficace pour combattre acné et alopécie que l'oestrogène naturel.

Alors pourquoi ne se sert-on plus ou presque plus d'Ethinyl Oestradiol ( sauf dans presque toutes les pilules) ? Parce que les labos nous ont déclaré que EE n'était pas naturel, qu'il encrassait plus les artères qu'une hormone naturelle...c'est un joli argument marketing mais ce n'est que du marketing. En fait, à partir du moment où l'oestrogène passe par le système digestif et le foie, il se dégrade et n'a plus les vertus bienfaitrices sur les veines, artères, poids, tension, lipides, diabète de la même molécule qui arrive par voie transdermique en court-circuitant le foie.

Si vous êtes en pleine santé , c'est égal que vous preniez EE ou Provames.

Si vous avez du cholestérol , mieux vaut prendre Provames

Mais si

vous fumez

vous avez une obésité

des facteurs de risques veineux et vasculaires

fuyez et EE et Provames et servez- vous du gel ou d'un patch.

COMMENT S EN SERVIR ?

On le donne à la posologie de 2mg chez la femme jeune en bonne santé.

Pour EE, on donne un demi ou trois quart de cp à 50 mg.

S'il y a signe de surdosage (gonflement , jambes lourdes,  seins douloureux), on baisse à 1 mg.

Attention, si on associe un progestatif puissant tel androcur 1 mg est trop faible pour contrecarrer l'action desséchante du progestatif.

Chez la femme ménopausée, 1 mg suffit souvent pour effacer les BDC et donner tonus et moral mais cela n'est pas toujours vrai. Certaines patientes doivent prendre 2 cp d'Estreva , soit 3 mg d'oestradiol par jour , pour faire enfin cesser les suées nocturnes.

Pour soigner une sécheresse vaginale 2 mg est préférable.

On peut utiliser les comprimés en continu ou avec une pause de sept jours.

Chez les femmes souffrant de migraines de règles, dites migraines cataméniales, le produit doit être délivré en continu. Idem chez les épileptiques.

C'est à vous de trouver le meilleur dosage : inutile de faire une prise de sang, ce qui compte c'est votre ressenti, le poids sur la balance, l'examen clinique et l'absence d'effets indésirables : pas de mastose, pas de cellulite....

CONCLUSION

Les comprimés d'oestradiol naturel ne sont pas la panacée : ils sont plus actifs mais aussi plus dangereux que le gel hormonal. La différence est mince entre oestrogènes naturels per os et oestrogènes artificiels , souvent plus efficaces. Donc , il ne faut jamais hésiter à remettre en question son traitement et ce n'est pas parce que c'est écrit "naturel " qu'il n'y a pas d'effets néfastes !

Lorsque vous constatez des effets d'insuffisance hormonale sous oromone ou provames 2 , comme spottings, sécheresse vaginale, baisse de libido, crampes utérines, pensez à EE . Il pourra soigner cette insuffisance hormonale en quelques jours.

Enfin, les choses vont être remises à leur juste place : l'Europe considère qu'il n'y a pas de raison de faire de distinction entre les 2G et les autres pilules. Le scandale des pilules de 3G a été orchestré par nos politiques qui ont eu la frousse d'être impliqués dans des procès après les vrais scandales du médiator et des prothèses PIP. Mais le danger d'utiliser une pilule 3G n'est pas aussi majeur qu'on l'a fait croire aux femmes.

L'Agence européenne du médicament s'est déclarée favorable, vendredi 11 octobre, aux pilules de 3e et 4e générations, dont les bénéfices restent supérieurs aux risques, selon elle, malgré un taux plus élevé d'accidents par thromboses veineuses. La France avait décidé en début d'année de restreindre fortement l'usage de ce type de contraceptifs oraux combinés en raison des risques accrus d'accidents par formation de caillots sanguins et avait saisi l'Agence européenne du médicament, demandant une révision des recommandations européennes sur ces produits.

La commission qui s'est penchée sur la question écrit, dans un avis diffusévendredi 11 octobre, que globalement "les bénéfices de tous les contraceptifs oraux combinés (COC) continuent d'être supérieurs aux risques". Ce comité pour l'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance a choisi de ne pas faire de distinction claire entre pilules de 1re et de 2e génération d'un côté, et de 3e et  de 4e génération de l'autre, comme l'ont fait les autorités sanitaires françaises en début d'année.

"Il n'y a aucune raison pour qu'une femme qui prend un COC sans problème arrête sur la base de cette évaluation", estime l'Agence européenne du médicament. Mais "il est important que les femmes soient informées des risques, signes et symptômes des thromboses veineuses et que les médecins prennent en considération les facteurs de risques individuels au moment de la prescription d'un contraceptif". Ce risque est accru pour les fumeuses, les femmes en surpoids, celles qui ont des migraines, des antécédents familiaux d'accident veineux ou encore après un accouchement, rappelle l'Agence européenne du médicament.

On estime que neuf à douze femmes sur dix mille auront un accident thrombo-embolique veineux sous pilule de 3e et 4e générations contre cinq à sept femmes sur dix mille sous pilule de 1re et 2e générations, selon l'Agence européenne du médicament, tandis que pour celles qui ne prennent pas la pilule et qui ne sont pas enceintes ce risque est de deux sur dix mille. "Cette évaluation confirme que les risques d'accidents thrombo-emboliques avec tous les COC sont faibles et montre qu'il y a peu de différences entre pilules, selon le type de progestérone contenu", estime l'Agence européenne du médicament.

PILULE OESTROPROGESTATIVE

C'est une pilule composée d'hormones féminines et de progestérone de synthèse

Les hormones féminines peuvent être:

naturelles comme dans Qlaira et Zoely

ou artificielles : c'est l'ethinyl oestradiol à 15, 20 , 30, 35, 50 gammas.

Quel est l'avantage de prendre une OP aux hormones naturelles ?

Il y a moins de migraine, moins de cellulite, moins de cholestérol, moins de sécheresse vaginale ....mais il n'y a pas absence totale de risque vasculaire.

Je vous rappelle que les hormones féminines naturelles sont merveilleuses quand elles ne passent pas par le foie. Quand on avale un comprimé d"oestradiol naturel, il passe par le foie et fait monter les facteurs de coagulation...à peu près comme EE.

Donc, pas de miracle , Qlaira et Zoely sont contre indiquées chez les fumeuses de plus de 35 ans, et toutes les femmes à risque de phlébite.

Par ailleurs, EE potentialise mieux androcur que Provames , ce qui fait que les résultats sur l'acné , les poils, les cheveux sont meilleurs avec des traitements comprenant de l'EE .

La question des "générations " de pilules ne concerne que les pilules oestroprogestatives et pas les progestatives pures.

Selon le type de progestatif associé à l'hormone féminine , on a des pilules plus ou moins dangereuses pour la coagulation veineuse.

La quantité d'EE importe peu pour la coagulation veineuse : on fait autant d'embolie avec une 15 gammas qu'avec une 50 ( et , dans mon expérience personnelle, on en fait même plus ! J'ai une patiente qui a été sous Minulet pendant dix ans sans aucun problème . Quand elle a eu 35 ans, j'ai voulu passer à une 15 gammas pensant que c'était mieux pour sa glande mammaire , sa mère ayant fait un K du sein, et bien dix huit mois plus tard , elle déclarait une phlébite sous Minesse, qui est Minulet à 15 gammas).

Triella est une première génération

Toutes les pilules au levonorgestrel sont des 2G

Varnoline, Desobel , Harmonet sont des 3G

Diane est hors concours : elle n'a pas été classée car elle n'était pas considérée comme une pilule jusqu'à aujourd'hui.

Jasmine, Jasminelle et Yaz sont des 4G qui multiplient par 8 les risques de phlébite

On a mis Qlaira, Zoely et Belara dans les 4G pour une raison que j'ignore car il n'y a pas vraiment de risque de phlébite avec ces pilules.

De toutes façons, tout va être remis à plat dans quelques mois.

Nous ne savons pas les conséquences des hormones féminines de Nuvaring et du patch Evra. On devrait les ranger entre les 2G et les 3G.

L'avantage des pilules oestroprogestatives, c'est qu'elles donnent des cycles réguliers. C'est bien pratique.

Mais elles ont des inconvénients : cellulite, migraines, tâches pigmentées sur la peau, mastose, jambes lourdes.

Et elles ont des contre indications absolues : antécédent personnel d'infarctus, cholestérol élevé, antécédents familiaux ou personnels de phlébite et bien sûr tabagisme.

Donnent-elles le cancer du sein ? Peut-être, surtout les plus de 20 gammas mais il ne faut pas croire que les pilules progestatives pures sont innocentes.

Elles protègent des kystes fonctionnels de l'ovaire mais pas des kystes du sein, des cancers de l'utérus et des cancers de l'ovaire.

En conclusion : les risques vasculaires artériels ( infarctus , AVC, artérite) sont accentués avec la dose d'EE . Plus elle est élevée, plus les risques sont grands. Les pilules avec des oestrogènes naturels ont les plus faibles risques d'accidents artériels mais ces risques ne sont pas nuls. Voila pourquoi beaucoup de médecins obligent des femmes de 40 ans à passer à une pilule progestative pure qui n'a AUCUN risque d'accident artériel.

Les risques d'accidents veineux ( phlébite, embolie, thrombose de l'oeil ou du cerveau) sont les mêmes que vous preniez une 15 ou une 30 gammas : ils varient avec le type de progestatif mais la différence entre les progestatifs est faible et le gouvernement a grossi les risques des pilules 3 et 4 G créant une psychose injustifiée parmi les utilisatrices des 3 et 4G. La commission européenne recommande donc à la France d'être un peu moins excessive tout en restant rigoureuse.

Toute femme doit savoir, en prenant une pilule oestroprogestative de n'importe quelle marque , quels sont les symptômes :

d'une phlébite : rougeur et douleur dans un mollet : allez consulter votre généraliste qui prescrira un doppler pour le diagnostic de certitude

d'une embolie pulmonaire : essoufflement constant même en marchant à plat , tout doucement Le généraliste  vous adressera à l'hôpital sitôt le diagnostic suspecté pour établir le diagnostic de certitude et faire les premiers soins d'urgence.

Les notices des pilules devront être modifiées pour mieux sensibiliser les femmes aux risques veineux qui peuvent survenir chez des sujets apparemment en bonne santé.

L'obésité, des antécédents familiaux de phlébite sont de très gros facteurs de risque d'accidents veineux mais pas l'âge . Donc obliger une patiente mince de 40 ans à cesser sa pilule oestroprogestative est une hérésie : il faut moduler nos prescriptions et faire du cas par cas.

PILULE PROGESTATIVE PURE

C'est la pilule qui sera prescrite par tous les médecins qui ont peur de passer devant un Tribunal pour cause d'accident vasculaire sous pilule classique.

Il en existe deux sortes :

Les microprogestatives ( Cerazette, Microval) et les macroprogestatives ( Lutenyl, Surgestone , Luteran)

Les microprogestatives se prennent en continu, en non stop ( donc aménorrhée ou cycles anarchiques à la clef) tandis que les macroprogestatives peuvent se prendre avec une pause de 7 à 10 jours entre deux séquences de vingt jours.

Pourquoi préférer une pilule progestative à une oestroprogestative ?

Parce qu'elles n'ont pas du tout les risques artériels et veineux des OP classiques.

Les fumeuses , les femmes avec des jambes lourdes, des risques de phlébite, des risques d'infarctus ont le droit à cette contraception progestative alors que les OP leur sont interdites.

Les migraineuses, les femmes ayant mal aux seins, seront soulagées avec une pilule progestative. Pareil pour toutes celles qui souffrent de syndrome prémenstruel : elles trouveront un apaisement à leur souffrance avec une progestative pure.

Les femmes qui ont de l'endométriose ou des fibromes seront ravies de ne plus avoir de règles abondantes et douloureuses grâce à une progestative pure.

Les femmes qui allaitent ont le droit de prendre une pilule microprogestative

Comment choisir sa pilule progestative ?

Microval est tellement microdosée qu'elle ne bloque pas l'ovulation donc elle ne donne aucun coup de bambou sur la libido, ne fait jamais grossir et n'a quasiment aucun effet secondaire à part un peu d'acné parfois. Seulement, il faut la prendre à heure fixe sinon elle n'est pas efficace. De plus , il faut être très patiente pour avoir des cycles réguliers : six à neuf mois de prise.

Cerazette est un peu plus dosée et permet des oublis de douze heures. Elle donne un peu plus d'acné que Microval. C'est souvent une aménorrhée que Cerazette induit sauf quand on utilise certains génériques qui sont affreux et donnent beaucoup de saignements et des douleurs de ventre.

Le Luteran est une pilule macroprogestative excellente car elle est autorisée chez toutes les femmes fragiles des vaisseaux, les diabétiques, les cardiaques, celles qui ont de l'adénomyose et des fibromes. Elle fait très peu grossir, donne très peu d'acné, ne fait jamais mal aux jambes, met en aménorrhée certaine ce qui est très pratique pour beaucoup de femmes.

Le Lutenyl est une macroprogestative qui est fameuse pour éviter les mastoses, les kystes fonctionnels de l'ovaire, l'endométriose. Elle peut faire un peu grossir et donne de l'acné et n'est pas aussi innocente sur les veines que luteran.

Surgestone ressemble à Lutenyl . Parfois on ne supporte pas Lutenyl : on saigne et avec Surgestone , tout rentre dans l'ordre !

Androcur est un progestatif qui évite l'acné. C'est difficile de le prendre seul car il donne de violentes contractions utérines. Il faut lui associer des oestrogènes et si on veut garder le bon côté protection vasculaire, il faut choisir un oestrogènes transdermiques , à la rigueur un oestrogène naturel per os. On ne sait pas quand commence la contraception avec Androcur : 1/4 ? 1/2 et 1 cp sûrement . Pour le moment, toutes mes patientes à 1/4 de cp n'ont pas eu d'accident de contraception.

CONCLUSION

Il existe (presque) une pilule pour chaque femme.

Il faut faire du sur mesure et ne pas obliger une patiente à prendre une pilule qu'elle ne désire pas ...sauf contre indication médicale formelle et ces contre indications formelles sont bien connues. Après il reste les contre indications relatives :

le tabac : à partir de quel âge juge-t-on que la pilule oestroprogestative est interdite ? Moi, je me fie aux notices des pilules et j'ai donné 35 ans mais je connais des gynécologues qui refusent les OP aux jeunes filles fumeuses contraintes de prendre Cerazette

le surpoids : à partir de quel IMC la pilule est-elle dangereuse ? L'obésité oui, c'est certain mais un simple surpoids ?

l'hypertension : quand elle est isolée et bien contrôlée , ce n'est pas une contre indication formelle aux OP mais est-ce bien raisonnable de poursuivre une OP alors que l'on sait qu'un progestative pure est totalement innocente sur l'encrassement des artères ?

les varices : il n'y a aucune corrélation entre varices et phlébite mais est-ce bien raisonnable de prescrire une OP qui aggrave l'insuffisance veineuse alors que Luteran ne le fait pas ?

les risques de K du sein : on sait qu'ils sont proportionnels à la durée de prise des OP et à la quantité d'EE . Ne doit-on pas proposer à chaque femme de 30 ans de troquer sa 30 gammas contre une 20 ?

Tous les jours , nous devons nous poser la question de la pertinence de nos prescriptions : ne pas être dogmatique et caricatural mais ne pas être laxiste non plus. Pas facile le job !

Qu'est ce que Nuvaring ?

Il s'agit d'une contraception par voie vaginale  qui contient

de l'ethynil oestradiol  15 mg et de l'etonorgestrel , le progestatif qui fait la contraception , l'EE n'est là que pour donner des règles , de fausses règles appelées hémorragies de privation

Est-elle dangereuse pour les vaisseaux ?

Oui au même niveau qu'une pilule 2 G

Les Etats membres de l’Union européenne dans lesquels l’anneau vaginal contraceptif Nuvaring (éthinylestradiol et étonogestrel) est autorisé ont récemment décidé de prendre en compte le risque de thrombose veineuse ou artérielle lors d’un traitement par Nuvaring en modifiant le résumé des caractéristiques du produit (RCP). Cette modification fait suite à la publication de deux études de pharmaco-épidémiologie^[1],[2] . Les résultats montrent que l’incidence des thromboses veineuses chez les utilisatrices de Nuvaring est au moins identique à celle observée chez les utilisatrices des contraceptifs oraux combinés contenant du levonorgestrel, appelés contraceptifs oraux combinés (COC) de 2ème génération.

L’anneau contraceptif Nuvaring 15 µg d’éthinylestradiol / 120 µg d’étonogestrel par 24 heures des Laboratoires MSD, est un système de diffusion vaginal, qui a été autorisé en 2007 à l’issue d’une procédure européenne. En France, entre 80 000 et 90 000 femmes utilisent Nuvaring chaque mois (données stables depuis janvier 2012).

Afin de prendre en compte les résultats de deux études publiées de pharmaco-épidémiologie [1],[2], les autorités de santé des Etats membres dans lesquels Nuvaring est autorisé ont revu le risque de thrombose veineuse associé à un traitement par l’anneau contraceptif. En effet, le RCP de Nuvaring mentionnait jusqu’à présent que le risque de thrombose veineuse lié à ce produit n’était pas connu. En avril 2013, à l’issue de cette revue, les autorités de santé européennes souhaitent apporter des modifications au RCP de Nuvaring par l’introduction de la nouvelle mise en garde suivante :

« Les études épidémiologiques ont montré des résultats contradictoires concernant le risque d’accidents thrombo-emboliques veineux avec l’utilisation de Nuvaring. Sur la base de cohortes prospectives et rétrospectives le risque relatif de thrombo-embolie veineuse associé à l’utilisation de Nuvaring comparé à l’utilisation de contraceptifs combinés oraux contenant du lévonorgestrel (appelés aussi contraceptifs de 2e génération) varie de 0,96 (non augmenté) à 1,90 (augmenté) ».

D’autre part, les études épidémiologiques ont également montré une augmentation du risque de thrombose artérielle (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) liée à l’utilisation de contraceptifs hormonaux combinés, dont Nuvaring.

L’ANSM informe les professionnels de santé et les femmes que Nuvaring est un moyen contraceptif associé à un risque de thrombose veineuse au moins identique à celui observé chez les utilisatrices des COC de 2ème génération. En raison de ce risque démontré, les mêmes contre-indications, précautions d’emploi et risques que ceux observés avec l’utilisation d’un contraceptif oral estroprogestatif doivent s’appliquer à Nuvaring.

L’ANSM rappelle qu’un arbitrage est actuellement en cours au niveau européen concernant le risque thrombotique des associations hormonales contraceptives, incluant Nuvaring. Une actualisation des données concernant Nuvaring sera faite le cas échéant en fonction des conclusions de l'évaluation européenne.

^{[1] Lidegaard et al. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10. British}

Je vais continuer à parler des contraceptifs hormonaux récents et en donner et les avantages et les inconvénients.

Je ne sais par quel tour de passe passe, par quelle lubie de nos autorités , Qlaira s'est retrouvée dans la case infamante des pilules 4G.

Or , on est en train de revoir la classification des pilules au niveau Européen et il se peut que Qlaira se situe dans la classe bienheureuse des 2G, des pilules qui donnent un peu de phlébite mais pas trop contrairement à Diane ou Jasmine qui, elle, restera dans la case 4G.

Qlaira est constituée

d'oestradiol naturel en comprimé (et je vous rappelle que cela n'a, hélas, pas la même innocuité que le même oestradiol naturel par voie transdermique , le premier passage hépatique changeant la donne)

La quantité d'oestradiol est variable d'un comprimé l'autre aussi on ne peut faire aucune comparaison avec provames 1 mg ou 2 mg . Disons que lorsque l'on fait la moyenne des taux d'oestradiol dans tous les comprimés d'une plaquette , on arrive à 2 mg de provames , en gros

et d'un progestatif qui sert de contraceptif le dienogest.

Je rappelle que, dans une pilule, seul le progestatif est utile à la contraception, l'oestrogène n'est là que pour donner de fausses règles rassurantes pour la femme et pour éviter la sécheresse vaginale et l'extinction de la libido.

C'est ce progestatif, le dienogest, qui serait susceptible, en association avec les oestrogènes per os,  de donner un chouïa de plus de phlébite et d'embolie que le levonorgestrel et donc qui pourrait faire passer qlaira de la catégorie 2G , envisagée actuellement, à la catégorie 3G comme triafemi par exemple. Mais , en aucun cas le dienogest ne peut être comparé à la drospirenone de Jasmine.

Le dienogest , c'est lui qui fait que l'on ne grossit pas, que l'on a peu d'acné tandis que le levonorgestrel de leeloo peut faire grossir ou donner de l'acné .

Pourquoi préférer Qlaira, pas remboursée, à Leeloo , remboursée et bien protégée dans sa case 2G ?

Parce que Qlaira est à base d'hormones féminines naturelles et qu'elle équilibre mieux le corps que Leeloo.

Le cholestérol chute, mais pas les triglycérides , hélas , contrairement à Nuvaring qui a des oestrogènes de synthèse certes comme leeloo mais délivrés par voie transcutanée , enfin transmuqueuse.

La tension est mieux contrôlée, elle augmente peu sous Qlaira.

Le poids et les fringales sont mieux contrôlés.

Le vagin est moins sec ce qui permet des rapports agréables

Qlaira a un climat plus oestrogénique que Nuvaring , aussi est-elle mieux supportée que l'anneau aux alentours de la préménopause . Elle est à la fois un soin hormonal et une contraception.  Je la préconise beaucoup à cet âge de la vie.

Quels sont les inconvénients de Qlaira ?

Elle n'est pas remboursée et, tout comme Nuvaring, doit aller se chercher dans les pharmacies discount des hypermarchés mais pas à votre pharmacie de quartier où elle risque d'être trois fois plus chère.

Elle reste interdite à toutes celles qui ont des contre indications à Leeloo

les fumeuses de plus de 35 ans

les patientes ayant fait une phlébite ou porteuse d'une anomalie génétique les prédisposant à la phlébite

les femmes intolérantes aux oestrogènes : les vomisseuses, les femmes ayant des tâches solaires, ou un lupus ou celles qui ont fait une cholestase pendant une grossesse.

On peut l'utiliser sous surveillance

chez les migraineuses : les migraines cataméniales sont très bien calmées par Qlaira mais pas toutes les migraines

chez les femmes fragiles des seins : il est trop tôt pour savoir si Qlaira est dangereuse et augmente les K du sein . Leeloo ne l'est pas donc on peut penser que Qlaira, qui a aussi peu d'oestrogènes que Leeloo, ne le sera pas

A signaler un dernier défaut : l'obligation de prendre chaque comprimé à heure fixe (disons pas plus de six heures d'écart) sinon attention la grossesse surprise !

Contrairement à sa cousine Zoely, elle aussi aux hormones naturelles, elle n'est pas aussi fiable.

A signaler un dernier avantage : c'est une pilule qui arrête les spottings.

J'ai une patiente qui saignait sous toutes les pilules : Qlaira fut un miracle Aussi, je la prescris souvent en première intention chez les patientes qui saignent systématiquement sous OP classiques et je n'ai pas des résultats positifs à 100% mais à 60% . Cela vaut le coup de tenter avant de passer à Lutenyl ou Luteran ou à baisser les bras.

Le laboratoire vient de déposer un avis auprès de la Commission Européenne pour obtenir le classement du Norgestimate (le progestatif de Triafemi) en produit deuxième génération et pas troisième comme actuellement.

Voilà pourquoi Triafemi n'est plus sur le marché .

Quand cette modification va-t-elle intervenir ? Mystère.

A mon avis , si l'Europe accorde le visa 2 G , vous retrouverez Triafemi dans les pharmacies mais si elle reste 3G .....

Le labo Effik n'a aucune date à nous donner sur le retour de Triafemi

Si ça y est le laboratoire Effik vient de nous informer du retour de Triafemi le 30 janvier sur le marché .

Par contre, sa copie conforme Tricilest des laboratoires Jansen ne sera plus commercialisée ....et Cilest non plus ce qui est bien dommage car elle rendait des services ponctuellement.